Рассеянный склероз у детей

Рассеянный склероз у детей – хроническое воспалительное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС), характеризующееся повреждением миелиновых оболочек нервных волокон, что ведет к нарушениям нервной проводимости и развитию ряда неврологических симптомов. Хотя рассеянный склероз традиционно ассоциируется со взрослыми пациентами, до 10% клинических случаев диагностируется у детей и подростков. При этом рассеянный склероз у детей (ювенильный) имеет свои клинические и патогенетические особенности, что требует особого подхода к диагностике и лечению.

Если говорить простыми словами, это заболевание, при котором иммунная система по ошибке атакует защитную оболочку нервных волокон в головном и спинном мозге. В результате происходит нарушение передачи сигналов между мозгом и телом, что сопровождается разнообразными симптомами: слабостью, проблемами с движением, зрением, памятью и др. Болезнь может развиваться по-разному: у кого-то – медленно, у других – с периодическими обострениями. 

Рассеянный склероз у детей классифицируется по типам течения заболевания:

• Ремиттирующе-рецидивирующий – самый распространенный тип, встречающийся у детей. Характеризуется чередованием периодов обострений (рецидивов), когда симптомы нарастают, и ремиссий, когда состояние улучшается или стабилизируется. В ремиссиях может происходить полное или частичное восстановление функций.
• Первично-прогрессирующий – редкая форма для детского возраста. В этом случае симптомы нарастают постепенно, без четких обострений и улучшений. Рассеянный склероз прогрессирует медленно, но стабильно, что приводит к постепенному ухудшению состояния.
• Вторично-прогрессирующий – развивается обычно у подростков, как продолжение ремиттирующей формы. После нескольких лет с рецидивами и ремиссиями болезнь переходит в стадию постоянного ухудшения без значительных улучшений.
• Прогрессирующе-рецидивирующий – крайне редкий тип рассеянного склероза у детей. Проявляется стабильным ухудшением с периодическими обострениями, при этом после каждого рецидива функциональные возможности не восстанавливаются полностью.

До недавнего времени лечение было направлено на купирование симптомов во время обострений. Специалисты могли лишь облегчать состояние пациента в периоды активного проявления рассеянного склероза, но не имели средств, чтоб оказать существенное влияние на его долгосрочное течение. Однако за последние десятилетия ситуация изменилась благодаря появлению новых препаратов, которые можно отнести к категории превентивной или иммуномодулирующей терапии. Они не только уменьшают частоту и тяжесть обострений, но и замедляют прогрессирование инвалидизации, которая является одним из самых тяжелых последствий рассеянного склероза.

В Tel Aviv Medical Clinic лучшие израильские специалисты на протяжении многих лет занимаются диагностикой и лечением рассеянного склероза у детей. К каждому ребенку мы используем индивидуальный подход.

Мы предлагаем нашим пациентам:

• Консультации ведущих детских неврологов, окулистов, психотерапевтов и физиотерапевтов Израиля.
• Комплексная диагностика и оценка рассеянного склероза. Мы используем оптимальные и современные методы исследования, включая молекулярно-генетические тесты, чтоб определить потребности вашего ребенка и разработать индивидуальную программу терапии.
• Индивидуальные лечебные программы. Каждая программа адаптируется для вашего ребенка под конкретные потребности и цели.
• Применение современных лекарственных препаратов. В Израиле для лечения рассеянного склероза используются биологические препараты последнего поколения, которые есть далеко не во всех странах мира.
• Поддержка семьи. Мы понимаем, что заболевание ребенка влияет на всю семью, поэтому предлагаем консультации и психологическую поддержку для родителей и близких.
• Индивидуальное внимание и забота. Наша клиника предлагает теплую и комфортную атмосферу, где ваш ребенок сможет чувствовать себя спокойно и безопасно.

Причины детского рассеянного склероза

Это мультифакторное заболевание, в основе развития которого лежит генетическая предрасположенность. Также значение имеют вирусные агенты, географические факторы, аутоиммунные механизмы, экологические и гормональные факторы.

Генетическая предрасположенность

Несмотря на то что рассеянный склероз не считается классическим наследственным заболеванием, роль генетических факторов в его развитии значима. Это подтверждается исследованиями, согласно которым у ближайших родственников пациентов с рассеянным склерозом риск заболеть в 10-20 раз выше. Одним из наиболее значимых генетических факторов является ген HLA-DRB1, расположенный на 6-й хромосоме, который связан с регуляцией иммунного ответа. Полиморфизмы гена, особенно HLA-DRB1*15:01, ассоциированы с высоким риском развития рассеянного склероза как у взрослых, так и у детей. Также риск развития заболевания повышается при генетических мутациях в генах IL2RA, IL7R и CD40, которые связаны с иммунной системой.

Инфекционные агенты

Существует теория, что некоторые инфекции, воздействуя на организм ребенка с определенной генетической предрасположенностью, могут запустить аутоиммунный процесс, при котором иммунная система начинает атаковать миелиновые оболочки нервных волокон. В первую очередь говорится о вирусе Эпштейна-Барр из семейства герпесвирусов. У большинства пациентов с рассеянным склерозом отмечается высокий уровень антител к этому вирусу, что указывает на перенесенную ранее инфекцию. 

Другие инфекционные агенты, связанные с рассеянным склерозом у детей:

• герпесвирусы (вирус простого герпеса и цитомегаловирус);
• эндогенный ретровирус человека (HERV), который активируется при иммунном ответе на вирусные инфекции;
• респираторные вирусы.

Инфицирование этими вирусами не является причиной заболевания, но может усиливать иммунные дисфункции у предрасположенных детей.

Дефицит витамина D и воздействие солнечного света

Витамин D является одним из иммуномодуляторов, который принимает участие в регуляции активности Т-лимфоцитов и предотвращает чрезмерную воспалительную реакцию. Ряд исследований показывает, что заболеваемость рассеянным склерозом выше в регионах с низким уровнем солнечной активности, где у детей может наблюдаться дефицит витамина D. Многие дети, особенно в условиях городского образа жизни, испытывают дефицит витамина D из-за недостаточного пребывания на солнце.

Аутоиммунные механизмы

В случае рассеянного склероза мишенью является миелин – вещество, которое образует оболочку нервных волокон. Основной механизм демиелинизации связан с нарушением регуляции Т-клеточного иммунитета. У детей наблюдается изменение баланса между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, что ведет к активации аутоагрессивных Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов. Эти клетки начинают атаковать миелин, вызывая воспаление и формирование очагов демиелинизации.

Экологические факторы

Пассивное курение и воздействие загрязняющих веществ могут повышать риск развития рассеянного склероза у ребенка. Загрязнение воздуха, в том числе высокие уровни диоксида азота и частиц PM2.5, также рассматривается как возможный фактор, способствующий развитию воспалительных заболеваний ЦНС.

Гормональные факторы

Гормональная перестройка, происходящая в пубертатный период, может играть важную роль в развитии рассеянного склероза у подростков. Исследования показывают, что девочки болеют данной патологией чаще, чем мальчики, что связывают с влиянием половых гормонов на иммунные реакции. Эстрогены и прогестерон могут оказывать иммуномодулирующее действие, влияя на баланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. В пубертатный период, когда уровень половых гормонов меняется, иммунная система становится более восприимчивой к аутоиммунным процессам. Это объясняет, почему клинических случаев заболевания у подростков больше, чем у детей младшего возраста.

Симптомы

Рассеянный склероз проявляется широким спектром симптомов, что связано с вовлечением различных отделов ЦНС. Однако есть особенности, характерные именно для детского возраста.

• Полиморфизм. Первые признаки рассеянного склероза у детей могут быть разными. Чаще всего заболевание начинается с одного какого-то симптома (нарушение зрения или потеря чувствительности в одной конечности). У детей отмечаются утомляемость, головные боли и депрессия, которые могут быть первыми, но не специфичными признаками.
• Острое или подострое начало. В отличие от взрослых, у детей заболевание часто начинается остро или подостро, с быстро нарастающими симптомами, что может напоминать инфекционные или воспалительные процессы.
• Неврит зрительного нерва. Наиболее частый симптом рассеянного склероза у детей. Проявляется острым снижением зрения, болью в глазу, отеком диска зрительного нерва. Прогрессирование может привести к значительной утрате зрения. Также может наблюдаться нистагм.
• Симптомы поражения ЦНС. Расстройство координации движений (атаксия), тремор, нарушение походки и равновесия, сенсорные нарушения.
• Когнитивные расстройства. Родители больных детей наблюдают у них нарушения памяти, концентрации внимания, а также замедление психомоторных реакций. Это может негативно влиять на учебу и повседневную деятельность ребенка.
• Эмоциональные и поведенческие изменения. Дети с рассеянным склерозом могут испытывать депрессию, тревожные состояния и эмоциональную лабильность. Эти проявления, как правило, связаны с поражением лобных долей головного мозга.
• Другие симптомы. У большинства пациентов наблюдаются трудности с контролем мочевого пузыря (например, частое мочеиспускание, внезапные интенсивные позывы, затрудненное начало мочеиспускания, недержание, задержка мочи).

В начале заболевания у большинства детей рассеянный склероз имеет ремиттирующе- рецидивирующий характер. У пациентов детского и подросткового возраста частота рецидивов в 2-3 раза выше, чем у взрослых, в первые несколько лет заболевания. В то же время в большинстве случаев дети после рецидива восстанавливаются быстрее и лучше.

Современные методы диагностики

Специалисты клиники ТАМС уже на протяжении многих лет успешно диагностируют рассеянный склероз у детей. Симптомы заболевания довольно разнообразные, поэтому важно провести комплексную оценку и дифференцировать с другими патологиями, имеющими схожие проявления. Диагностика начинается со сбора анамнеза жизни и заболевания, физикального осмотра пациента, включая рефлекторные тесты. Далее проводятся лабораторные и инструментальные исследования.

Первичный осмотр и рефлекторные тесты

При осмотре врач обращает внимание на симметрию тела и осанку, походку, координацию движений, оценивается мышечный тонус и сила. Невролог проверяет тактильную, болевую и температурную чувствительность. Нарушение чувствительности в определенных зонах может указывать на локализацию очагов демиелинизации в спинном или головном мозге.

Также оценивается состояние черепно-мозговых нервов: 

• Проверяется острота и поля зрения, цветовое восприятие.
• Исследуется координация движений глазных яблок. 
• Оценивается симметрия лица, способность нахмурить лоб, улыбнуться и закрыть глаза. 

Рефлекторные тесты помогают оценить целостность рефлекторных дуг и функцию спинного и головного мозга. При рассеянном склерозе часто отмечается изменение глубоких рефлексов, которые могут быть усилены, ослаблены или отсутствовать.

• Коленный рефлекс. Проверяется путем удара неврологическим молоточком по сухожилию четырехглавой мышцы бедра. 
• Ахиллов рефлекс. Проверяется ударом молоточка по ахиллову сухожилию, что вызывает сгибание стопы. 
• Бицепсный и трицепсный рефлексы. Исследуются путем удара по сухожилиям мышц верхних конечностей. 

Патологические рефлексы, которые в норме не должны быть положительными:

• Рефлекс Бабинского. Вызывается штриховым раздражением подошвы стопы. Нормальная реакция – сгибание пальцев. Положительный рефлекс Бабинского (разгибание большого пальца и веерообразное раздвижение остальных) указывает на поражение пирамидных путей.
• Рефлексы Россолимо. Быстрое постукивание молоточком по подушечкам пальцев стоп вызывает сгибание пальцев. Этот рефлекс является признаком поражения пирамидных путей.
• Рефлекс Жуковского. Удар по сухожилию лучезапястного сустава вызывает разгибание пальцев кисти. Его наличие также свидетельствует о нарушении пирамидной системы.

Также специалисты обращают внимание на координацию и равновесие. Проводится проба Ромберга, пальце-носовая проба и пяточно-коленная проба. Далее врач проводит простые тесты для оценки памяти, концентрации внимания и способности к логическому мышлению. Например, ребенку могут предложить запомнить и повторить несколько слов или решить математический пример по возрасту.

Лабораторные методы

Хотя анализы крови не являются основным методом диагностики рассеянного склероза у детей, они могут быть полезны для исключения других заболеваний. Назначается общий анализ крови и биохимия с целью определения уровня лейкоцитов, СОЭ, С-реактивного белка. Также проводится анализ на специфические аутоантитела: антитела к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину (MOG) и аквапорину-4 (AQP4).

Для дифференциальной диагностики назначаются дополнительные анализы:

• серологические тесты и ПЦР на наличие инфекционных факторов (например, вируса Эпштейна-Барр, цитомегаловируса);
• тесты на антинуклеарные антитела (ANA), антитела к двуспиральной ДНК (для исключения системной красной волчанки, васкулитов);
• анализы для определения метаболических нарушений.

Исследование спинномозговой жидкости

Исследование ликвора – один из важных анализов в диагностике рассеянного склероза. Его забор проводится посредством выполнения люмбальной пункции. Примерно у 90% детей с рассеянным склерозом выявляются олигоклональные полосы IgG в спинномозговой жидкости, что говорит о повышенной выработке антител внутри ЦНС. Этот показатель имеет высокую чувствительность и специфичность. Далее рассчитывается индекс IgG – отношение концентрации иммуноглобулинов класса G в ликворе к их уровню в сыворотке крови. Также оценивается общий белок. При рассеянном склерозе его показатель в норме или слегка повышен, в то время как при инфекционных заболеваниях вырастает в разы.

В последние годы активно изучаются биомаркеры, которые показывают степень повреждения нейронов и прогрессирование заболевания. Одним из таких маркеров является уровень нейрофиламентных легких цепей (NfL) – белка, который высвобождается при разрушении аксонов. Исследование миелинового базового белка (MBP) также может использоваться для оценки степени демиелинизации. Повышенные показатели в ликворе свидетельствуют о разрушении миелиновых оболочек, что характерно для обострений рассеянного склероза.

Инструментальные методы

• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Основной визуализационный метод диагностики рассеянного склероза у детей, позволяющий выявить очаги демиелинизации. Для оценки активности очагов используется контрастное усиление с гадолинием.
• Магнитно-резонансная спектроскопия. Используется для анализа метаболических изменений в головном мозге при рассеянном склерозе.
• Тесты вызванных потенциалов. Метод, позволяющий оценить проводимость нервных импульсов по зрительным, слуховым и соматосенсорным путям. В ходе теста ребенок подвергается различным стимулам, например, свету, звуку или легкому прикосновению. Специальные приборы записывают, как быстро и точно мозг реагирует на эти сигналы.
• Электромиография. Метод изучения электрической активности мышц и выявления нарушений в проводящей системе нервов.
• Оптическая когерентная томография. Позволяет оценить структуры глаза, особенно сетчатки и зрительного нерва. Истончение слоя нервных волокон сетчатки характерно для пациентов с рассеянным склерозом, особенно после перенесенного неврита зрительного нерва.
• Транскраниальная допплерография. Не является «золотым стандартом» для диагностики рассеянного склероза у детей, но используется для оценки кровотока в крупных сосудах головного мозга.

Генетическая диагностика

В клинике ТАМС пациенты могут воспользоваться услугой молекулярно-генетического тестирования, что позволяет выявить специфические генетические мутации и аномалии, связанные с развитием рассеянного склероза у детей. Все необходимые процедуры, включая забор материала и проведение исследований, выполняются непосредственно в Tel Aviv Medical Clinic, что избавляет пациентов от необходимости обращаться в другие учреждения. Наша клиника признана одной из ведущих в Израиле в области генетической диагностики, обеспечивая высокое качество и точность проводимых анализов.

Наиболее изученный генетический маркер при рассеянном склерозе у детей – аллель HLA-DRB1*15:01, который связан с повышенным риском заболевания. Также могут быть проведены тесты на мутации в генах IL2RA, IL7R и CD40. Однако только на результате генетических исследований поставить диагноз невозможно. Необходима комплексная диагностика.

• AUTOG | Autoinflammatory Disorders Gene Panel, Varies
• 2DIS | Human Leukocyte Antigens (HLA)-DR-DQ Disease Association Typing Low Resolution, Blood

Рассеянный склероз у детей: прогноз

Прогноз зависит от ряда факторов, таких как возраст начала заболевания, частота обострений и их тяжесть, а также своевременность начала лечения. В целом, дети с рассеянным склерозом имеют более благоприятный прогноз по сравнению со взрослыми. Однако когнитивные и эмоциональные нарушения могут снижать качество жизни и влиять на социальную адаптацию и учебу. Поэтому таким детям нужна постоянная поддержка со стороны семьи и медицинских специалистов. Команда врачей клиники ТАМС подбирает эффективное лечение и методы реабилитации, использует терапию инновационными препаратами, делая жизнь своих пациентов лучше.

Современные методы лечения

Терапия рассеянного склероза у детей направлена на сокращение длительности обострений, уменьшение их частоты, снижение выраженности симптомов, поддержание уровня жизни.

Стероиды

Глюкокортикостероиды – препараты первой линии для купирования обострений рассеянного склероза. Они обладают мощным противовоспалительным действием и помогают уменьшить активность иммунной системы, которая атакует нервные клетки.

• Препарат выбора для лечения детей – метилпреднизолон. Его обычно вводят внутривенно в высоких дозах в течение 3-5 дней. После этого возможен переход на таблетированные формы с постепенным снижением дозы в течение нескольких недель. 

В тяжелых случаях или при недостаточной эффективности стероидов могут применяться плазмаферез или иммуноглобулины для внутривенного введения как дополнительные методы лечения.

Болезнь-модифицирующая терапия

Ее действие направлено на снижение частоты обострений и замедление прогрессирования рассеянного склероза. Препараты изменяют активность иммунной системы, предотвращая ее атаки на нервные клетки. 

• Интерфероны β (интерферон β-1а (Ребиф, Авонекс), интерферон β-1b (Бетаферон). Уменьшают воспаление и активность иммунной системы. Применяются в виде подкожных или внутримышечных инъекций и имеют доказанную эффективность у пациентов с ремиттирующим течением рассеянного склероза.

• Глатирамера ацетат (Копаксон) – иммуномодулирующий препарат, используемый для лечения ремиттирующего рассеянного склероза у детей. Он действует как «иммунная приманка», отвлекая иммунные клетки от атаки на миелин.

• Финголимод (Гиления) – более новый препарат, который применяется при рассеянном склерозе у детей старше 10 лет. Он блокирует миграцию активированных лимфоцитов из лимфатических узлов в ЦНС, что уменьшает воспаление и защищает нервные клетки от повреждения.

• Натализумаб и окрелизумаб. Моноклональные антитела, которые применяются при тяжелом течении заболевания, когда стандартные препараты оказываются недостаточно эффективными.

Иммуносупрессоры

Из-за особенностей детского организма, препараты этой группы используются, но реже, чем иммуномодуляторы. Основная цель их применения – подавление чрезмерной активности иммунной системы, которая при рассеянном склерозе повреждает миелиновую оболочку нервных клеток. По показаниям могут назначаться митоксантрон, азатиоприн и циклофосфамид.

Симптоматическая терапия

Направлена на контроль отдельных симптомов рассеянного склероза, которые могут существенно ухудшать качество жизни ребенка.

• При повышенном мышечном тонусе – миорелаксанты (баклофен, тизанидин), физиотерапия.
• При нарушении координации и равновесия – противосудорожные препараты (габапентин) и занятия с физиотерапевтами.
• При когнитивных нарушениях – специальные программы и упражнения, психологическая поддержка и участие психотерапевтов.
• При депрессии и тревожных расстройствах – антидепрессанты, когнитивно-поведенческая терапия.

Поддерживающая терапия

Поддерживающая терапия и реабилитация играют ключевую роль в улучшении качества жизни ребенка с рассеянным склерозом. Они включают психологическую поддержку, физиотерапию и эрготерапию.

Плазмаферез

Используется при тяжелых обострениях, когда стандартная терапия глюкокортикостероидами оказывается недостаточно эффективной. Эта процедура заключается в удалении из плазмы крови аутоантител, которые повреждают миелин. Плазмаферез помогает быстрее купировать обострения и способствует восстановлению. Детям не рекомендуется плазмаферез с большим объемом удаления плазмы.

Трансплантация ГСК

Иногда применяется для лечения рассеянного склероза у детей, но это редкая и крайняя мера при агрессивных формах заболевания, когда другие методы лечения не дают нужного эффекта. Процедура трансплантации ГСК включает высокодозную химиотерапию для подавления иммунной системы, после чего пациенту пересаживают его же стволовые клетки. Это «перезапускает» иммунную систему. На сегодняшний день трансплантация ГСК остается экспериментальной процедурой.

Клинические исследования

Клинические исследования в области рассеянного склероза у детей уже привели к важным достижениям. Разработаны и применяются новые методы лечения, активно изучается механизм развития заболевания. Родители детей, проходящих лечение в клинике ТАМС, могут выразить желание участвовать в таких исследованиях. Для этого им нужно лишь сообщить об этом лечащему врачу. Данные пациента будут внесены в специализированную базу. Все исследования проводятся бесплатно. Это может стать важным шагом на пути к улучшению состояния и качества жизни вашего ребенка.